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La patologia da decompressione

Svolgere attività subacquea non richiede di norma delle prestazioni fisiche particolarmente impegnative o atletiche, ma è comunque indispensabile essere in buone condizioni di salute.
Particolare attenzione va posta verso quegli apparati e organi che sono particolarmente sollecitati durante le immersioni.
L’esame medico deve comprendere, oltre a valutazioni cliniche generali e specialistiche ORL e neurologica, e per essere completo, anche un certo numero di esami strumentali, come l'elettrocardiogramma basale e sotto sforzo e  la spirometria.
Queste valutazioni possono essere effettuate presso i Centri di Medicina Sportiva o, per una maggiore competenza specifica, forse meglio, presso i Centri di Medicina Subacquea e Iperbarica.
Solo quando tutto è stato controllato è possibile iniziare con sicurezza una nuova stagione di immersioni.
Il subacqueo sa che sott'acqua si vive in una splendida situazione di assenza di peso, di facilità di movimento nelle tre dimensioni, di splendide visioni, ma questo può far dimenticare che comunque non è il nostro ambiente, che siamo comunque ospiti in un altro mondo, la cui forza è incomparabilmente superiore alla nostra.
Le regole da rispettare per non incorrere in eventi avversi sono francamente poche e in realtà anche gli infortuni sono poco numerosi.
Qualche volta, comunque e non ostante tutto, l'incidente può accadere ed in genere si tratta di problemi banali che di norma non lasciano conseguenze, come lievi barotraumi dell'orecchio, assai frequenti soprattutto all'inizio delle attività, che richiedono solo un adeguato periodo di riposo e terapia con anti infiammatori.
Più raramente i problemi sono più importanti, gravi e possono provocare danni seri e permanenti.
Fra questi le più importanti sono le Patologie da Decompressione, cioè la Malattia da Decompressione (M.D.D) e l'Embolia

Embolia Gassosa Arteriosa (E.G.A.).

L'unico trattamento possibile ed efficace in queste forme, almeno fino all'arrivo in ambienti più qualificati, è rappresentato dalla respirazione di ossigeno normobarico e dalla somministrazione di acqua.
L'infortunato deve essere trasportato al più vicino posto di Pronto Soccorso, dove può venire rapidamente e correttamente inquadrato, successivamente inviato alla struttura iperbarica per il trattamento specifico.
La ricompressione in camera iperbarica è l'unica terapia realmente efficace nel trattamento della M.D.D.
E' stato anche ampiamente dimostrato che l’assistenza immediata con ossigeno e liquidi proseguita fino all'arrivo al centro iperbarico, è in grado di migliorare in modo sostanziale le condizioni cliniche prima dell'inizio del trattamento ma soprattutto determina statisticamente un evidente miglioramento del risultato della terapia, con minori e meno importanti danni residui.
In conclusione, l'attività subacquea, che ormai ha un notevole numero di partecipanti, può essere considerata a tutti gli effetti un'attività a bassissimo rischio, purchè venga praticata da soggetti in buone condizioni generali, adeguatamente allenati ed addestrati, nell'assoluto rispetto delle regole, e utilizzando un'attrezzatura adeguata e perfettamente funzionante.
Nonostante tutto però l'incidente può comunque capitare ed è quindi di assoluta importanza che i subacquei siano in grado di prestare al compagno infortunato un corretto primo soccorso.
Questo è un invito per tutti i subacquei a migliorare costantemente le proprie capacità e le proprie conoscenze, seguendo corsi specifici di preparazione al primo soccorso.
Quando un gas entra o si espande all’interno del sistema vascolare, può bloccare il flusso del sangue in organi come il cervello od il midollo spinale o il cuore.
Il gas può entrare nel sangue o dal polmone per traumi od interventi chirurgici oppure durante o dopo una immersione subacquea.
In genere è una patologia molto grave e se non trattata in tempi brevissimi e può determinare gravi e talvolta letali conseguenze.
Le tabelle terapeutiche con ossigeno agiscono in diversi modi per contrastare l’evento dannoso:
- l’aumento della pressione esercitata sul corpo provoca una riduzione delle bolle di gas circolanti ovvero ne riduce il diametro e ne consente talvolta lo smaltimento fisiologico attraverso il respiro
- l’ossigeno puro (che non contiene azoto) provoca una riduzione del volume delle bolle per eliminazione dell’azoto contenuto nell’aria della bolla stessa
- la quantità extra di ossigeno arricchisce i tessuti
- la quantità di ossigeno disciolto aiuta a ridurre i danni nei tessuti ischemici
In queste condizioni l’OTI deve essere fornito nel più breve tempo possibile per limitare i danni ischemici dei tessuti.
La patologia da decompressione
Questo evento si verifica in soggetti che hanno respirato aria sotto pressione, come i subacquei, in cui una parte di gas respirato si discioglie nei tessuti e nel sangue. Quando si riduce la pressione (decompressione) e non si da abbastanza tempo al gas che si è disciolto di essere eliminato in modo adeguato e fisiologico, questo può formare delle microbolle di azoto che si possono sviluppare dentro i tessuti e/o nel circolo e determinando una serie di sintomi che possono essere anche molto gravi.
La ossigenoterapia iperbarica agisce nelle stesse modalità sopra richiamate per la embolia gassosa arteriosa ma possono essere utilizzate differenti tabelle terapeutiche.
In ogni caso e come in tutte le emergenze urgenze la terapia deve essere attuata nel più breve tempo possibile.


Intossicazione da Monossido di Carbonio

Il Monossido di Carbonio (CO) si forma da tutto ciò che brucia in maniera incompleta.
Viene in genere respirato accidentalmente da esalazioni di caldaie difettose o da camini con difetto di tiraggio o in occasione di incendi ambientali. Il CO si lega alla emoglobina dei globuli rossi che è deputata al trasporto dell’ossigeno ai tessuti e pertanto non ne consente l’utilizzo alla cellule e inoltre danneggia alcuni enzimi cellulari determinanti per la produzione dell’energia.
L’OTI è indicato nei casi di intossicazione severa quando vi sono segni neurologici o stato di incoscienza od in gravidanza o nei casi di evidente e seria esposizione ma l’ossigeno deve essere erogato con la maschera in ogni caso, il più presto possibile.
L’OTI agisce in diverse vie:
- l’ossigeno respirato sotto pressione rimuove la CO dalle cellule e dal sangue cosi da permettere la espirazione del gas o la sua distruzione
- l’ossigeno respirato sotto pressione arricchisce le cellule che tentano di riparare i danni causati dal CO
- l’ossigeno respirato sotto pressione riduce l’infiammazione nei tessuti danneggiati
- l’ossigeno respirato sotto pressione consente di prevenire gli effetti a lungo termine dalla intossicazione da CO quali i problemi di memoria, disturbi dell’equilibrio e coordinazione


Gangrena Gassosa


Il clostridium perfringens è la più frequente causa di gangrena gassosa, sebbene siano solitamente presenti anche altri organismi anaerobi. La sindrome è principalmente determinata da una tossina, che produce l distruzione dei Globuli Rossi (emolisi ed ematuria) e danneggia gravemente i muscoli, le membrane cellulari ed il rene. Può verificarsi uno shock profondo e la morte può sopraggiungere entro poche ore dalla diagnosi se non viene instaurato immediatamente un trattamento adeguato. La prognosi risulta particolarmente infausta in un soggetto anziano defedato che abbia gangrena dell'addome o del tronco.
L'utilità dell'OTI nella gangrena gassosa è stata dimostrata in molti studi su animali e in ampie sequele cliniche. La ossigenoterapia iperbarica deve essere effettuata negli stadi precoci della malattia, prima dell'amputazione chirurgica. La fasciotomia, se richiesta, deve essere eseguita utilizzando un blocco regionale locale. Se la sindrome progredisce nonostante la terapia nella camera iperbarica, allora è necessaria l'amputazione o un intervento ancor più mutilante.
L'OTI inibisce la produzione della tossina quando i livelli tissutali di PO2 sono alti e viene disattivata nei tessuti nel giro di 30 minuti circa. Di solito si effettuano più trattamenti nel corso delle prime 24 h, seguiti da altri trattamenti effettuati nei giorni successivi. Dipende inoltre dalla scomparsa dei segni di tossicità.
Non appena il paziente emerge dallo stato tossico, si deve procedere alla rimozione chirurgica di tutto il materiale necrotico. La chirurgia, che richiede l'anestesia generale, deve generalmente essere rimandata a dopo i primi 2 o 3 trattamenti con OTI, poiché l'intervento impone un ritardo della terapia con OTI e potrebbe causare un'ulteriore estensione dell'infezione e della tossicità sistemica. Per di più, la demarcazione tra tessuto vitale e necrotico risulta più evidente dopo i trattamenti con OTI, rendendo spesso possibile una chirurgia meno demolitiva e permettendo di salvare l'intero arto
Il rischio di morte, per un paziente con gangrena del tronco, è del 75% se l’OTI viene iniziata oltre le 24 h dopo la diagnosi e inferiore al 18% se viene iniziata entro 24 h.
La gangrena gassosa provocata da C. septicum è particolarmente virulenta, spesso compare spontaneamente e frequentemente si associa al carcinoma dell'intestino


Lesioni da schiacciamento e Sindrome compartimentale


Le lesioni da schiacciamento o da strappo - come si verifica nei traumi stradali o industriali e di solito delle mani e dei piedi -  provocano in genere la perdita di brandelli di cute e dei tessuti solidali alle ossa,
Tali lesioni sono di solito caratterizzate dall'interruzione dei vasi sanguigni di grosso calibro e della continuità del letto capillare. L'edema che ben presto si compone fa aumentare la distanza che l'O2 deve percorrere per diffondere dai capillari funzionanti. Questo determina spesso l'instaurarsi di un circolo vizioso, provocando complicanze quali la sindrome compartimentale (una condizione in cui la compressione di una zona delimitata provoca ischemia e conseguente disfunzione tissutale) e il completo distacco dei tessuti compromessi.
I vasi di grosso calibro devono essere riparati chirurgicamente, ma l'anossia ischemica derivante dalla riduzione del flusso capillare può giovarsi del trattamento con OTI, che preserva i livelli intracellulari di energia, riduce l'edema e previene il danno da riperfusione. L'OTI riduce anche la tendenza dei GB ad aderire all'endotelio del tessuto leso (ritenuta importante nell'ischemia secondaria). In un paziente con un arto completamente ipossico il trattamento con OTI può ridurre la formazione dell'edema del 50% se viene iniziato entro 8 h, sempre che non siano stati lesi i vasi di grosso calibro. L'OTI a 2,4-2,5 atmosfere assolute viene somministrata bid per 6 giorni. Il trattamento con OTI riduce il flusso sanguigno nel muscolo normale (ma non nel muscolo postischemico) di circa il 20%, riduce l'edema e incrementa la quantità di O2 disciolto nel plasma. I tessuti ricevono una grande quantità di O2, anche se i capillari funzionanti possono essere scarsi, ottenendosi così una riduzione della necrosi tissutale di circa il 50% nei compartimenti gravemente danneggiati. Si comprende come l'OTI sia estremamente prezioso in senso profilattico nell'impedire la sindrome compartimentale, sebbene esso rimanga soltanto una terapia di supporto alla fasciotomia quando la sindrome si è già instaurata. Uno studio prospettico, randomizzato, controllato da placebo, ha messo in evidenza un decremento statisticamente significativo della necessità di ripetere l'intervento chirurgico o di effettuare l'amputazione con l'uso di OTI.


Infezioni miste da aerobi/anaerobi dei tessuti molli


La maggior parte delle infezioni, in genere, rispondono bene a un'adeguata detersione e alla somministrazione di antibiotici, ma nei pazienti con ischemia periferica l'azione reattiva dell’organismo è compromessa e trova utilità l'OTI.
La OTI si è dimostrata in grado di determinare una effettiva riduzione del danno e della mortalità associata a queste infezioni. La OTI in questi casi deve seguire un protocollo simile a quello della gangrena gassosa.
In alcuni studi comparativi sulla fascite necrotizzante, nel quale era stata usata anche la OTI, si è avuta una significativa riduzione del tasso di mortalità del numero dei drenaggi chirurgici necessari per il controllo dell'infezione
Ustioni
Le ustioni profonde di secondo grado possono comportare perdite di tessuto a tutto spessore e, in questi casi, può essere presa in considerazione la terapia con OTI per ridurre l'ipossia.
 Questo approccio terapeutico, se effettuato entro le prime 24 h, riduce anche la richiesta di liquidi. Perché risulti più efficace, l'OTI deve essere iniziato entro le 24/48 h dall'ustione, preferibilmente il più presto possibile anche perché aiuta a ridurre il concomitante danno da inalazione di fumo o l’avvelenamento da CO o da cianati. Inoltre, riduce l'incidenza di cicatrici ipertrofiche e di contratture.
Il trattamento delle ustioni mediante OTI deve essere effettuato secondo rigidi protocolli di controllo della perdita dei liquidi e della possibile sepsi delle aree interessate. L'OTI viene erogato 2-3 volte durante le prime 24 h e, successivamente, 1-2 volte fino a quando tutte le aree ustionate non siano state ricoperte da epitelio o non si sia ottenuto l'attecchimento dei lembi cutanei. Durante la terapia con OTI può essere effettuata un'escissione chirurgica delle aree perilesionali, ma questa operazione può essere ritardata di 3-4 giorni, per determinare l'esatta estensione del danno a tutto spessore. L'innesto viene eseguito non appena sia presente tessuto di granulazione uniformemente sano.


Necrosi dei tessuti molli


E’ frequente constatare che entro 6-18 mesi dall'applicazione locale di radiazioni su un tessuto, i vasi sanguigni di medio calibro della zona irradiata vanno incontro a una progressiva sclerotizzazione. A questa consegue una chiara riduzione dell'apporto ematico, che può diventare inadeguato a rifornire il tessuto in fase di riparazione nei casi di infezione o intervento chirurgico. Quando la Po2 tissutale scende a meno di 30 mm Hg, si riduce la capacità del sistema immune di distruggere i batteri e le ulcere tendono tipicamente a estendersi. La radionecrosi è molto frequente dopo irradiazione di tumori della testa e del collo, ma possono anche verificarsi dopo irradiazione di altri tumori, p. es., dell'addome o della pelvi. La necrosi vaginale e la cistite emorragica da irradiazione sono complicanze dei tumori della cervice e della prostata.
Prima dell'avvento della terapia con OTI, l'unico approccio terapeutico possibile era quello chirurgico. Di solito si possono ottenere buoni risultati con l'asportazione chirurgica dell'area irradiata e con innesti di tessuto molle vascolarizzato con apporto ematico proprio, ma non sempre questi possono essere praticabili a causa della presenza di strutture critiche.
In assenza di un tumore recidivante che richieda immediata estirpazione, l'approccio chirurgico non deve essere tentato fino a quando non sia stato effettuato un adeguato pretrattamento con OTI, capace di stimolare la formazione del tessuto di granulazione necessario a sostenere il trapianto.
Il trattamento con OTI della radionecrosi dei tessuti molli e dell'osso e della osteoradionecrosi è essenziale alla possibile riparazione del tessuto. La Po2 tissutale aumenta notevolmente rispetto alla norma, mentre viene stimolata la neovascolarizzazione del tessuto irradiato. Possono allora essere eseguiti l'intervento chirurgico con lembo muscolocutaneo e anche l'innesto di osso. Il numero di trattamenti eseguiti è in relazione alla dose irradiata, alla superficie ed alla sua profondità
Spesso questo pre-trattamento stimola chiusure spontanee di fistole oro-cutanee ed è possibile ottenere la risoluzione di infezioni sovrapposte. Le ulcere da radiazione cicatrizzate con OTI, tendono a stabilizzarsi e a non mostrare il caratteristico deterioramento a lungo termine. L'OTI non sembra stimolare la crescita di alcun tumore residuo.


Osteoradionecrosi


L'osteoradionecrosi interessa in genere la mandibola a seguito dell'irradiazione di tumori della testa e del collo. La terapia radiante ad alto voltaggio provoca una necrosi asettica per distruzione degli osteoclasti e degli osteoblasti.
La maggior parte delle osteoradionecrosi mandibolari origina dall'estrazione dei denti, in seguito allo sviluppo di carie da irradiazione. Il trauma legato all'estrazione del dente provoca la distruzione del tessuto gengivale e la conseguente necrosi ossea progressiva. L'osso è spesso esposto ed il processo infettivo progredisce nonostante vengano praticate un'accurata detersione della ferita e la somministrazione di antibiotici
Il tessuto di granulazione non riesce a formare un ponte sull'osso necrotico;
la guarigione, senza l'uso dell'OTI, si ottiene soltanto in una piccola percentuale  dei casi.
Nel caso si renda necessaria l'estrazione di un dente in un'area che sia stata precedentemente irradiata, il paziente dovrebbe essere sottoposto a preventivo trattamento e subito dopo l'intervento con OTI. E’ stato osservato in pazienti che hanno ricevuto un'irradiazione dell'area mascellare l'osteoradionecrosi può essere prevenuta nel 92% circa dei casi.
La quasi totalità dei pazienti non presenterà più dolore. L'escissione chirurgica dell'osso necrotico, possibilmente con trapianto di osso, permetterà il ripristino di una accettabile mucosa e di una forma e una dimensione della mandibola normali con un peso alveolare sufficiente a sostenere con successo protesi dentarie.


Osteomielite cronica refrattaria


L'osteomielite è spesso effetto del deterioramento generalizzato del paziente dovuto ad altri disordini metabolici ovvero ad una compromissione locale ischemica della ferita che non si risolve né con l'intervento chirurgico né con gli antibiotici. Nelle aree centrali delle lesioni osteomielitiche, la PO2 spesso è < 20 mm Hg, il che impedisce l'attività antibatterica del sistema immune e inibisce l'attività dei sistemi della riparazione dei tessuti (fibroblasti, fibre collagene) con la formazione della cicatrice. Il trattamento con OTI ha lo scopo di produrre nell'area infetta adeguati livelli di ossigeno tali da ripristinare tali funzioni. Si utilizza l’OTI in genere per l'osteomielite refrattaria. Il trattamento precoce con OTI deve essere anche considerato per l'osteomielite dello sterno (una complicanza dell'approccio con distacco dello sterno utilizzato in cardiochirurgia); se disponibile sul posto, l'OTI viene spesso somministrato al primo indizio di infezione, poiché il movimento dello sterno causato dalla respirazione e dalla ipovascolarizzazione della ferita può complicare l'eradicazione delle infezioni persistenti.
Il trattamento con OTI rappresenta una terapia di supporto per la detersione delle cavità osteomielitiche, per la sequestrectomia e per la terapia antibiotica EV. Esso viene effettuato giornalmente e continuato per 10 giorni dopo la chiusura di tutti i tragitti fistolosi e la scomparsa dei segni d'infezione. Talvolta sono necessari anche 40-60 cicli di trattamento.
Nel caso di lesione refrattaria manifestatasi entro due anni è possibile prevedere la guarigione del processo infettivo nei 4/5 dei casi; nelle lesioni più vecchie la percentuale di guarigione può essere inferiore.


Sordità improvvisa


L’ipotesi di fenomeni ipossici dei vasi dell’orecchio interno determinano modificazioni biochimiche delle cellule sensoriali con perdita anche imponente della acuità uditiva. Questi fenomeni possono essere adeguatamente contrastati dall’OTI e  vi sono molti lavori che indicano come il tempestivo utilizzo di questa metodo terapeutico in pazienti affetti da sordità improvvisa può essere estremamente utile nel ridurre la durata e la gravità della perdita dell’udito. Per ottenere i migliori risultati la terapia va eseguita entro le prime 48-72 ore ma si sono avuti rilevanti miglioramenti anche entro due settimane dall’insorgenza della patologia

Sindrome di Menière


L’OTI si è dimostrata utile ed efficace in alcune forme di sindromi cocleovestibolari in cui si manifesta una certa inefficienza del sistema vascolare vertebrobasilare e si mostra  con sintomi vertiginosi associati a disturbi dell’udito con tinnito